DENTISTES RÉFÉRENTS

LE(LA) PATIENT(E) EST ADRESSÉ(E) À

Dre Maud Lassonde
Dre Émilie Vachon
Première disponible

DATE

INFORMATIONS

ADRESSÉ(E) PAR

RAISON DE LA VISITE

Évaluation complète
Traitement d’urgence
Chirurgie osseuse
Régénération tissulaire guidée
Greffe gingivale
Extraction et greffe osseuse
Reconstruction alvéolaire osseuse
Comblement sinusien
Implant dentaire
Péri-implantite
Élongation coronaire
Exposition de dent incluse
Frénectomie
Biopsie
Autre (cochez la case et précisez ci-dessous)

NUMÉRO DE LA DENT / RÉGION

RENDEZ-VOUS

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Le/la patient(e) appellera pour un rendez-vous

RADIOGRAPHIE(S)

Remises au(à la) patient(e)
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